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产品名称

型号规格

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检验项目及技术条件（可附页说明）

商标：

产品编号：

样品提交：□自送  □邮寄  □取样

该检验是否与诉讼有关：□是   □否

特殊要求：

样品处理方式：□自取  □邮寄  □其它

报告形式：□中文 □英文 □不出报告

服务要求：□正常  □加快（加收费30％） □特快（加收费100％）

样品接收人：                                       年   月   日

委托人签名：                                     年   月   日

收款单位信息：

户  名：

开户行：

帐  号：